Mari Järvelaid: laste hüperaktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosimine

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) ehk hüperaktiivsuse sündroom on neurobioloogiline arenguhäire, mis esineb kogu maailmas ca viiel protsendil lastest ja 2/3 juhtudest püsib häire kogu elu.

Autor: Mari Järvelaid / residentarst SA Tallinna Lastehaigla

ATH sümptomid on tähelepanematus, liigne motoorne aktiivsus ja impulsiivsus, mis on vanematel kui kolmeaastastel lastel püsivad ja peavad esinema enamas kui kahes erinevas keskkonnas (kodu, lasteaed/kool, huvitegevus, suhtlemine tuttavate, võõraste täiskasvanutega) ning põhjustama igapäevaselt märkimisväärset raskust ja probleeme.

ATH on häire, mille tõttu lapsel on raske tulla toime talle esitatavate eakohaste nõudmistega. Lisaks lapse probleemsele käitumisele on probleemide allikas ka tähelepanu- ja keskendumisraskused ning impulsiivsus. ATH-ga lastel kaasneb sageli mitmeid teisi erinevaid psüühika- ja käitumishäireid ning neuroloogilisi häireid, seejuures ATH ravita jätmine suurendab riski teiste psüühika- ja käitumishäirete tekkeks. (1, 3)

Küsimus, mida arstile sageli esitatakse, on, et kas lapsel on ajuhaigus. Uuringud on näidanud, et 85%-l laste ATH-juhtudest puuduvad igasugused märgid neuroloogilised haigusest, ca 5%-l juhtudest esinevad piirialased või halvenenud vaimsed võimed ja ülejäänud kuni 10%-l esinevad minimaalsed ajuhaiguse avaldused (4). Seega valdavalt on ATHga lapsed eakohaste vaimsete võimetega, kuigi võib esineda ka piirialane vaimne tase.

ATH tekkes on olulised nii ehituslikud kui strukturaalsed muutused ajus ehk siis muutused nii neuraalringete tasemel kui neurokeemilised muutused. Kõige sagedam ATH tekkepõhjus on geneetiline pärilikkus. Seda on leitud 60–80%-l juhtudest. Tavaliselt on ühel või mitmel pereliikmel sarnased sümptomid. Oluline on ka elukeskkonna tegurite mõju. (1)

Geeniuuringutes on leitud seos väga mitmete kromosoomidega (5q13, 6q, 7p, 11q, 12q, 17p jt) just nendes geenipaikmetes, mis on seotud neurotransmitter dopamiini biosünteesiga (nt dopamiin-4 retseptor, dopamiin-5 retseptor, dopamiini transporter, dopamiini beeta-hüdroksülaasi geen). Kuivõrd dopamiin on noradrenaliini lähteaine neurotransmitterite biosünteesi rajas, on häire korral mõjutatud samuti noradrenaliini biosüntees. Kõrvalekalded dopamiinergilises neuro- transmissioonis on kliiniliselt seotud kognitiivse funktsiooniga, eriti mälu, tähelepanu ja probleemsete olukordade lahendamisega, aga ka dopamiini vähesusest tingitud depressiooniga, tugevate valuaistingutega ja rahutute jalgade sündroomiga. (1)

Igal geenil üksikuna on vaid väike mõju häire tekkele, kuid on leitud kompleksne geenide ja käitumise vaheline seos, mis väljendub ATH endofenotüübina, mille sisuks on liigvähene ja häiritud dopamiini neurotransmissioon. Vähenenud dopamiinergilise neurotransmissiooni tagajärg on vajaliku pidurduse puudus tähelepanu koondamiseks ja täidesaatvate funktsioonide normaalseks toimimiseks (probleemilahenduseks vajalik võime üle vaadata või katkestada oma tegevus, vajadusel lülituda ühelt tegevuselt teisele, sujuvalt genereerida erinevaid probleemilahendusi, planeerida samme probleemi lahendamiseks, töömälu infovahetuseks erinevate ajupiirkondade vahel). Pole teada ühtki geeni, mis vastutaks ATH tekke eest üksikuna, seega on tegemist omavahelises kombinatsioonis riskigeenide esinemise ja lisanduva ATH teket soodustava keskkonnaga. See kõik mõjutab ATH sümptomite avaldumist, vormides igal üksikjuhul lapse isikupärase ATH kliinilise pildi. (1)

ATHga laste aju-uuringud näitavad võrreldes tervete lastega ajukoore küpsemise aeglustumist ja väiksemat ajumahtu, mis korreleerub sümptomite raskusega ja häiretega dopamiinisüsteemi juhteteede funktsioneerimises, kuivõrd dopamiin kontrollib infovoogu frontaalsagara ja teiste ajupiirkondade vahel. Leitud on ka taalamuses paikneva nucleus pulvinar’i aktiivsuse vähenemist, sellel on keskne roll ATH korral esinevas tähelepanu düsfunktsioonis. Visuaalse stiimuli töötlus on häiritud, kuna n. pulvinar on üleseotud ajukoore keskustega kuklasagaras, alaseotud aga otsmikusagara koorega, see põhjustab primaarse sensoorse informatsiooni domineerimise kõrgemate keskuste kontrollifunktsiooni üle. Seejuures n. pulvinar’i lateraalse piirkonna häire on seotud hüperaktiivsuse ja impulssiivsuse sümptomite esinemisega, mediaalne piirkond aga tähelepanuhäire sümptomitega (5). Nii ongi ATHga laste jälgimisel näha, et nad tegutsevad impulsi ajel, arvestamata riske, tegevus on suunatud kohesele tasu saamisele ja on tüüpiline, et laps ise ei märka enda tehtud vigu.

Dopamiini biosünteesi häire tekke risk on suur ka siis, kui seerumis on liiga vähe ferritiini, kuna ferritiin on neurotransmitter dopamiini ainevahetuses vajalik komponent. See seletab, miks seerumiferritiini madala taseme korral võivad lapsed olla ATH-le omased sümptomid. Madala ferritiinitaseme, ATH ja rahutute jalgade sündroomi koosesinemisel võib ferritiinitaseme normaliseerimisel saada sümptomite leevenemise või kao (1). ATH-l puudub biomarker, kuid oluline on kontrollida ferritiini, kuid ka B12- ja D-vitamiini taset seerumis ja korrigeerida normist madalamad väärtused, enne kui kahtlustada ATH diagnoosi (1, 4).

ATH põhjusta võib olla olnud ka lühiaegne hapnikupuudus perinataalselt, selle levimus on ca 2% ATH-juhtudest. Seda põhjustavad sellised prenataalsed riskitegurid nagu pikaajaline hapnikuvaegus kas siis verekaotusest emal või halvasti toimivast platsentast. Nii ema suitsetamist ja alkoholi tarbimist raseduse ajal, väikest sünnikaalu kui enneaegsust peetakse ATH tekke riskideks (1).

Kuivõrd ATH ravimata jätmisel suureneb risk haigestuda teistesse psüühika- ja käitumishäiretesse, suurem on õnnetustesse sattumise ja täisealisena suitsiidirisk, psühhoaktiivsete ainete kasutamine, halvem toimetulek ja sotsiaalne suhtlemisvõime, on oluline diagnoosida ja alustada ravi kõigil lastel, kel on ATH.

ATH diagnoosimine

Rahvusvahelise Haiguste Klassifikatsiooni 10. versioonis (RHK-10) (6) on hüperkineetilised häired (F90) üldnimetus häirete rühmale, mida iseloomustab algus varases lapseeas, halvasti juhitav käitumine kombinatsioonis väljendunud tähelepanuhäirete ja püsimatusega ning häire ajaline püsivus ja sõltumatus keskkonnast. ATH on kliiniline diagnoos, mis eeldab sümptomite avaldumist enam kui kahes erinevas keskkonnas vähemalt kuue kuu vältel ja esinema peab vähemalt 6/10 tähelepanu puudulikkuse sümptomitest, 3/5 hüperaktiivsuse sümptomitest ja vähemalt 1/4 impulsiivsuse sümptomitest.

Kliinilised psühholoogid kasutavad ATH diagnostikaks nii lapse meeleolu ja ärevuse hindamise ning isiksuse hindamise küsimustikke kui vanemate ja õpetajate täidetavaid küsimustikke, lisaks hinnatakse arengut ja intellekti ning viiakse läbi neuropsühholoogiline hindamine, hinnates tähelepanu ja täidesaatvaid funktsioone, keelelisi võimeid, sensomotoorseid funktsioone, visuaal-ruumilisi võimeid, sotsiaalset taju, mälu ja õppimist (8). Diagnoosi paneb lastepsühhiaatrilise meeskonna (lastepsühhiaater, kliiniline psühholoog, logopeed-eripedagoog) läbi- viidud uuringute tulemuste põhjal laste- psühhiaater.

ATHga laps

Hüperkineetilised häired avalduvad alati juba varasel arenguperioodil, tavaliselt enne seitsmendat eluaastat. Selline laps eksib kergesti distsipliininõuete vastu pigem mõtlematusest kui sihilikult, suhetes täiskasvanutega on ta pidurdamatu, puuduliku austusega ja vähese tagasihoidlikkusega. Komplikatsioonidena esinevad häired sotsiaalses suhtlemises ja madal enesehinnang, meeleoluhäired, sageli kaasnevad lugemis- ja/või muud õpiraskused. Samas ei välista ATH diagnoosi see, kui vastuvõtul istub laps nihelemata ja vaikselt, sest lühiajalise vaatluse alusel ei saa teha otsuseid ATHga lapse kohta, kuivõrd ATH-lapsed pole mitte ainult hüperaktiivsed, vaid ka loiud ja passiivsed, neil vahelduvad üliaktiivsuse pursked passiivsusega. Pole harv, et sellistel hetkedel kirjeldavad lapsed enda seisundit sõnaga „igav“.

Kliiniliselt on eristatavad ATH kolm alasündroomi (6). Esiteks kombinatsioon hüperaktiivsusest, impulsiivsusest ja tähelepanuhäirest (80%-l juhtudest), vastavalt RHK-10 j kood F90.0, aktiivsus- ja tähelepanuhäire. Teiseks, need lapsed, kel esineb vaid hüperaktiivsus, kood F90.1, hüperkineetiline käitumishäire, ja kolmandana kood F90.8, muud täpsustatud hüperkineetilised häired, millega tähistatakse hüperaktiivsuseta esinevat tähelepanu puudulikkuse sündroomi (6).

Tervise Arengu Instituudi andmetel (www.tai.ee) registreeriti 2014. aastal kokku 1570 uut haigusjuhtu diagnoosirühmas F90–F98 (tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäired, summeeritult kõik diagnoosid, eraldi ei ole toodud välja ATH diagnoose), poistel enim vanuserühmas 5–9 ja tüdrukutel 10–14-eluaastat, seejuures poiste ja tüdrukute esmashaigestumise suhe oli 2,8:1. (www.tai.ee)

Sooline erinevus

Kliiniline praktika on näidanud, et ATH ravisaajate hulgas on oluliselt enam poisse kui tüdrukuid (ca 2–4:1) (6, 7), samas epidemioloogilised uuringud on näidanud, et ATH esinemissageduses nii olulist erinevust ei ole, ei häire raskuses ega sageduses. Ilmselt on põhjus selles, et võrrelduna poistega on tüdrukutel vähem käitumisprobleeme (8% vs 21%) ja õppimisprobleeme, kuid tüdrukute hulgas esineb tähelepanuhäire alatüüp kaks korda sagedamini. Tüdrukutel esineb veidi enam ärevushäiret (33% vs 28%), eriti paanikahäiret. Sarnane on mõlemal tikkide esinemine (15% ja 16%), sage on mõlematel ka enurees (25% ja 32%). (1) Väljendunud hüperaktiivsusega poiste hulgas on sagedamini probleemiks raskused lugema ja kirjutama õppimisel, tüdrukutel on sagedamini probleemiks numbrite ja aritmeetikaga seonduv (4). Nii jäävad tüdrukud poistest sagedamini diagnoosimata ja ravita, kuivõrd nad on teistele vähem probleemsed, kannatades tähelepanuhäire all ilma avalduva hüperaktiivsuseta.

Artikli autor avaldab tänu SA Tallinna Lastehaigla väikelaste psühhiaatria osakonna juhatajale dr Kerstin Kõivale heade nõuannete eest artikli kirjutamisel. Artikkel ilmus mai Perearstis. Loe ATH ravist Perearsti augusti numbrist.

Kasutatud kirjandus:
1. kooij J J S. Adult ADHD. Diagnostic assessment and treatment. Pearson 2010.
2. Hvolby A. Associations of sleep disturbance with ADHD: implications for treatment. ADHD Atten Def Hyp Disord 2015; 7: 1–18.
3. kõiva k, Aavik P. Aktiivsus- ja tähelepanuhäire. Abiks lapsevanematele. Aktiivsus- ja tähelepanuhäirete tugiliit.
4. Ropper A H, Samuels M A, klein J P. Adams and Victor´s Principles of neurology. 10th edition. McGraw Hill education 2014.
5. Shaw P. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the battle for control of attention. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2012; 51 (11): 1116-8.
6. Psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioon. kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised. tartu Ülikool 1995.
7. DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth edition. American Psychiatric Association 2013.
8. Barkley R A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for diagnosis and treatment. third edition. the Guilford Press 2006.

Allikas: Meditsiiniuudised.
Esmaspäev, November 20, 2017 - 21:10

Tervise arengu instituut on välja andnud teabelehe. "Tagage oma lapsele piisavalt pikk uni!"

 
13031133547_Tagage_oma_lapsele_piisavalt_pikk_uni_est.pdf...
Teisipäev, Oktoober 3, 2017 - 21:40
 
Küllap on paljud tundnud nii iseenda kui teiste puhul ära nn lõokese või öökulli tüüpe, samuti on olemas ka ilma kindla hommikuse-...
Reede, Märts 3, 2017 - 21:37

The globe will unite for World Sleep Day® on March 17, 2017 to host activities incorporating the slogan, ‘Sleep Soundly, Nurture Life.`

World Sleep Day is an annual event,...

Kolmapäev, Veebruar 15, 2017 - 22:59

Psühholoog saab anda unetule patsiendile edasi oskuseid, kuidas ennast oma mõtetest distantseerida ja seeläbi oodatud unerütm leida.

Unetus ehk insomnia on...

Esmaspäev, Oktoober 3, 2016 - 23:16

Meil on hea meel teatada, et sel aastal sai meie valdkond olulise täienduse.

13.septembril, 2017 läbis Bolognas, Itaalias edukalt somnoloogi eksami dr. Heisl Vaher Unimed Ü...